[摘要] 目的 分析评价某某市2002-2008年结核病痰检质量控制状况与效果。方法收集分析某某市2002-2008年结核病痰检质量控制相关资料。结果 2002-2008年年平均初诊查痰率和初诊涂阳检出率分别为76.50%和17.90%,痰涂片阳性和阴性符合率分别为96.3%和99.4%，涂片镜下观察和肉眼观察各项指标均达到标准要求。结论提高痰检质量，加强基层实验室的规范化培训和严谨的督导是非常重要的。

[关键词] 结核；痰检；质量控制

痰涂片检查作为发现传染源，选择化疗方案、考核疗效、评价防治效果的重要手段，在现代结核病控制中占有不可缺少的地位。加强痰涂片镜检质量控制，提高各级实验室痰检质量和肺结核病人涂阳检出率已成为当前国家结核病控制规划实施中的重要内容^[1]。某某市自2002年7月世界银行贷款/英国赠款、全球基金结核病控制等项目先后实施以来，成功实施“市级-县级”督导模式，建立了自上而下的质控体系，痰检工作逐步规范，病人发现取得明显成效。为了推广经验，现就某某市2002-2008年结核病痰检质量控制结果进行总结分析。

1 资料和方法

1.1 资料整理分析某某市结核病控制项目2002-2008年疫情资料和痰检质量控制相关资料。

1.2 方法每年采取现场督导（现场评价和盲法复检）方式对所辖县区至少督导两次，针对薄弱地区和薄弱环节进行专项督导。

1.2.1现场评价市级痰检人员到各县区实验室现场查看操作过程、抽阳性涂片复检，并就实验室布局、安全防护、废物处理、染液的配制和存放（2008年省级配发标准染液）、痰涂片保存以及实验记录、检验报告格式等内容进行指导。

1.2.2盲法复检按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》方法和标准进行抽片，以县级为第一复检，市级为第二复检进行复检。复检痰涂片分别按照“镜下检查”和“肉眼观察”进行评价，镜下检查：包括阳性、阴性符合情况以及镜下每视野痰细胞数量；肉眼观察：包括痰膜大小、厚薄、染色、痰膜脱落等。

1.3 复检痰涂片分别按照“镜下检查”和“肉眼观察” 进行评价，统一表格记录，镜下检查：包括阳性、阴性符合情况以及镜下每视野痰细胞数量是否>10个，肉眼观察：包括痰膜大小、厚薄、染色、痰膜脱落等，制定标准以《结核病诊断细菌学检验规程》为准。

2 结果

2.1.1肺结核可疑就诊者中涂阳病人检出情况

全市7年来共接诊肺结核可疑者29844人，查痰22831人，发现新发涂阳病人4087人，年平均可疑者就诊率244.1/10万（2002年为3、4季度），平均初诊查痰率76.5%，平均初诊涂阳病人检出率17.9%（表1）。

2.1.2以县区为单位，室间质量评估（EQA）覆盖率为100%。

2.2 痰涂片检查质量控制

2.2.1项目的实施，以县级为单位，室间质量评估（EQA）覆盖率达到100%。

2.2.2盲法复检痰涂片3497张，其中阳性670张，阳性符合率96.3%；阴性2827张，阴性符合率99.4%；假阳性18张，假阳性率为2.6%；假阴性25张，假阴性率为0.9%；痰涂片合格率：痰细胞91.8%、大小91.7%、厚薄90.4%、染色95.0%、痰膜脱落率2.9%（表2），涂片肉眼观察各项指标符合率虽然达到标准要求但仍然偏低，说明痰检人员对痰涂片制作、染色的要求掌握不够好。今后应针对性地强化对痰涂片制作技术的培训，不断提高痰涂片制作质量，使全市的痰检工作达到较高的水平。。

2.2.3检验前质量控制主要是向患者宣传如何留好痰标本，获得合格的痰标本，是提高阳性发现率的根本。有的患者无法获得痰液时可用诱导痰的方法来获得合格的痰标本。有文献介绍此法阳性发现率较高』。以前痰检质量控制同其它检验项目一样侧重于提高检验中质量控制，相对来说检验前质量控制做的不够。近年来，由于实验室的各种软硬条件得到很大程度的提高和改善，检验中质量控制较好，以及由于痰检工作的特殊性，作者认为痰检工作在两者并重的基础上应该更侧重于检验前质量控制。

2.2.4检验中质量控制包括痰涂片的制作、染色、镜检，选用高质量的玻片、染色液，高清晰的双目显微镜，经过培训的有高度责任心的痰检工作人员。

2.2.5检验后质量控制包括结果的登记、网上直报，以及参加上级部门的质控考核等。

3 讨论

3.1 项目的实施有效促进了涂阳肺结核病人的发现 7年间发现了4000余例涂阳肺结核病人，减少了传播，新发涂阳病人逐年减少，检出率逐年下降；虽然年均可疑肺结核就诊率仅为244.1/10万，但在项目经费的支持和全体结防人员的努力下，健康促进形式灵活多样、宣传覆盖面逐渐增大、受益人口增多，群众知晓率逐年提高，可疑者就诊率从2002年（仅为3、4季度）的81.9/10万提高到2008年的330.5/10万，扩大了筛查面；从体征查痰到症状查痰，初诊查痰率从2002年的28.3%提高到2008年的89.5%，扩大了检测面，极大的发现了活动性肺结核病人，为全市经济社会和谐稳定发展、资源枯竭型城市转型^[2]作出了积极的贡献，有效遏制了结核病疫情的蔓延和群众因病返贫的负担。

3.2 痰检质量控制工作逐步落实，各项评价指标仍有待提高阴阳性符合率、痰涂片制作各项指标均能达到标准要求，但部分指标（痰细胞合格率、大小合格率、厚薄合格率）仍然较低，可能与标本性状（部分为唾液痰）、痰涂片检查操作标准多次修订、接诊及痰检人员频繁更换、责任心不强等因素有关，这也是今后质量控制工作的重点和难点。

3.3 培训 全市痰检人员结构不合理，学历、职称较低，县级均为非检验专业人员，且更换较频繁，给培训工作带来了一定困难，但所有实验人员上岗前均经过省市级专业培训，每年通过综合或专题培训都对县乡级痰检人员至少培训一次。培训采取理论与实践相结合的方式，邀请省级专家讲授重点知识。通过不断的培训和学习，各级实验室先后制定了一整套质控体系文件，使得全市痰检工作逐步走向规范化、制度化。

3.4 通报制度增加了竞争意识每年将痰涂片检查督导质控结果纳入疾控工作年终综合考评，并在全市通报，激发了基层实验人员的竞争意识，提高了室间质控的透明性和公正性，不仅有利于同级实验室之间的交流，同时加强了痰检人员的质控意识，也增强了实验人员的工作责任感。

3.5 标本质量对痰菌检出率尤为重要痰涂片镜检抗酸杆菌方法简便易行，成本低，操作方法易于掌握，是结核控制项目定为涂阳肺结核的主要方法，通过留取清晨痰、夜间痰、即时痰，多数肺结核都能被发现。据有关文献报道清晨痰、夜间痰、即时痰3种痰的阳性发现率是递减的。由此可见，不同质量的痰检出率差异很大，水样痰为不合格痰。因此，取痰时，临床医生，检验人员应多向患者宣传留取高质量的标本的意义，争取患者的配合，以获得符合质量要求的痰液。

3.6 “市级-县级”督导模式，建立了自上而下的质控体系，痰检工作逐步规范，病人发现取得明显成效。以新登记肺结核病人化疗前痰涂片作为质控切人点，是做好痰检质控工作的大胆尝试。双盲法室间质控为此提供了充足的空间，由于质控信息在质控网络间不间断传递反馈，可以直接服务于整体结核病控制工作，从而使痰检质控工作真正发挥了应有的作用。

总之，要继续提高痰检质量水平，最有效的办法就是进一步完善痰检质控系统，强化痰涂片、染色、镜检的标准与规范化操作，进一步延伸质控覆盖面，保持痰检人员的相对稳定，建立逐级、定期的培训考核制度，使其从思想上重视、理论上掌握、操作上规范，痰检工作将会保持在较高的水平^[3]。

参考文献

[1] 卫生部疾病控制司，医政司.全国结核病防治工作手册[M]，1999.5.

[2] 国家发展和改革委员会，国土资源部，国务院振兴东北地区等老工业基地领导小组办公室《关于印发首批资源枯竭城市名单的通知》文件（发改厅〔2008〕712号）.

[3] 王苏民，刘宇红，姜广路，毕志强，付育红，赵立平，李云絮.我国痰涂片镜检质量控制状况分析与评价[J].中国防痨杂志，2000，22（4）209-210.