在一场由真实生活改编的相声“事后诸葛亮”里，一小伙子对公司食堂的伙食卫生缺乏信心以至于每次用餐时都就着抗生素，而这却为他今后的不幸埋下了祸根。最后小伙得病了，可是药物已经救不了他了。尸检显示，小伙死于多重耐药菌。

这个例子可能有些极端，但相声“事后诸葛亮”所折射的现象却值得我们反思。这期间政府主导了一系列的改革以避免滥用抗生素将会产生的严重后果。改革在上周达到顶峰，卫生部出台了更加严格的处方药物规范。瑞金医院感染科主任倪裕兴提到，公众意识的欠缺和医生对开具处方药的随意态度是导致中国抗生素滥用以及抗生素耐药的根源所在。

在世界范围内，不能用普通抗生素控制的细菌在不断增加(Science, 18 July 2008, p. 356)。然而在中国，不合理的医疗制度让医生们滥开处方，制药企业拼命营销，以及畜牧业、渔业中抗生素的超量应用，都让中国再次成为世界的一朵奇葩。2009年对住院病人的抽样调查显示对甲氧西林耐药的金葡菌（也即人们谈之色变的MRSA）超过60%的，同比2000年增长了40%！而对大环内酯类耐药的肺炎链球菌达到了史无前例的70%！而对喹诺酮类耐药的大肠埃希菌也达到70%左右，毫不含糊地创下了世界纪录！

中国卫生部决心避免抗生素类药物滥用可能引发的灾难，从2004年启动的抗生素耐药监测计划，到近期出台的在8月1号开始生效的规范，再到往后的打击乱开处方药的3年计划，卫生部做足了工作。但是评论家指出要想彻底改善当前状况，卫生体制的全面改革不可避免！

负责监管包含全国80家医院抗生素耐药情况的浙大传染病专家肖永红说“抗生素的耐药极大的威胁着国人的健康”。抗生素的耐药现象在东部人口稠密地区最为严峻，以对红霉素耐药的肺炎双球菌为例2004和2005年的住院儿童耐药比例高达94%，肖永红指出：常见的耐药菌里唯有对万古霉素耐药的肠球比较少见，这是唯一的好消息。

现今中国抗生素问题的困局也来自之前的医疗体制改革。在1980年以前中国实行的是政府主导的医疗体制。在该体制下，未经系统培训的赤脚医生承担了偏远地区医疗服务工作，但是现今医院基本都由过去的全民医疗体制转化为市场经济体制，为了生存，医院也需要考虑自己的财路！

这个时候，药物产业的发展就应用而生了。政府默许医院在药品销售额里拿15%以补贴医院财政，这样医生的收入很快就和药品销售额产生了关联。伦敦卫生和热带医学欧洲中心的一位从事社会健康转型方面研究的公卫专家Lucy Reynolds表示：正是因为医院转型期间这种无奈的灰色奖励机制，让医生们开起了大处方！到了1990年，当时尚在重庆某医院工作的肖永红发现似乎要出问题了：病人们对抗生素没反应了！

与此同时，越来越多的中国农民注意到在饲料中添加抗生素可以使牲畜长的更大，收益也会因此增加。肖根据07年的一份调查资料推断中国每年用在养殖业上的抗生素量高达21万吨！美国食品药品管理局（FDA）就在07年爆料到中国渔业已经使用了氟喹诺酮类以及其他一些美国渔业尚未准许使用的抗生素。

这些药物最终会（通过食物链）进入人体内脏器官。北京某大学微生物学院的朱宝丽及其同事的一份未发表的研究曾对中国、丹麦、西班牙人肠道菌群（的DNA）进行测序，研究显示：中国人肠道菌群具有更多的耐药基因，这包括在中国主要用于养殖业的四环素类抗生素，虽然对四环素耐药并不影响临床治疗（因为四环素的副作用临床应用很少），但是有些抗生素即用在动物又用在人类（这些就会影响临床治疗）。

中国目前的困局不止是由医院和畜牧业滥用抗生素引起。就像开篇故事里提到的小伙子担心食堂伙食卫生所显示的，有些国人就像老美宠爱维生素一样宠爱抗生素！在2004年以前抗生素甚至都是非处方药！许多人家都自备很多抗生素。

2010年卫生部开始了“医药分离”政策，新的政策更加严格，抗生素被分为3级，有最高耐药性的抗生素甚至只有专家才可开具。Reynolds谈到：违规者将丢掉处方权甚至吊销医师执照，违规医院将被罚款。但卫生部显然没有考虑如何补充医院运作在此落下的资金缺口，彻底的医疗改革是不可或缺的。

抗生素应用的改革任重而道远。Reynolds在中国西南的贵州省的一项调查显示：很多医生错误地认为, 患者的耐药性是由于其自身原因，而非体内的细菌所致。现在细菌的耐药性仍在增加。朱宝丽说，现在几乎能够耐受所有抗生素的超级细菌也已面世。

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2012/5/28 9:54:44 沙发管理分享倒序浏览只看楼主回复私聊

《抗菌药物临床应用管理办法》新旧稿主要差异

新出台的《抗菌药物临床应用管理办法》,被称为“史上最严的限抗令”,该管理办法的出台主要是为了遏制抗生素的滥用,延缓细菌耐药性问题。国内抗生素的滥用由来已久,在很大程度上是因“以药养医”体制造成的。

新版的《抗菌药物临床应用管理办法》(新稿)对医生医院的处方监控要求依旧非常严厉,但是对于《抗菌药物分级管理目录》的制定要求,比起去年7月1日起执行的《抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿》(旧稿)有一些放松：

1、对《抗菌药物分级管理目录》的制定权限下放到省级。(新稿“抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定,报卫生部备案”“各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内,制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。”,旧稿“抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。”)

2、没有再对三级医院与二级医院抗菌药物数量的限制,可能由省级卫生部门制定(旧稿“三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种,二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种);

3、不再对各代抗生素品种做出具体数量限制。(旧稿“三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规,注射剂型不得超过8个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规;氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规;深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规);

4、抗生素范畴缩小,抗结核病药物、中药抗菌药不再受限制。(新稿“本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。”)投资机会:我们认为在严厉的《抗菌药物临床应用管理办法》执行下,抗生素行业仍然不乐观。

从22城市样本医院终端用药数据来看,抗菌药物在2011年全年终端用药金额191.46亿元,同比2010年为下降-4.3%。抗菌药物的用药金额占比从2010年的23.24%下滑到2011年的19.45%(图1)。我们预计,国内抗生素滥用的这本账,可能需要还2~3年。

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2012/5/28 9:55:20 板凳管理分享倒序浏览只看楼主回复私聊

】抗菌药滥用阻击战，不应是单兵独进

引子：

今天有一患者家属投诉：小孩发热要用头孢吡肟，为什么药房没药。回答：头孢吡肟是地四代头孢菌素，按照《抗菌药物临床应用管理办法》，属于特殊使用级的抗菌药，不能门诊用药。患者家属又言：为什么街上药店有呢？管什么管？闻之无言。

抗菌药物是人类抵御细菌感染性疾病的有效手段，但是滥用抗菌药，极易促使细菌耐药。细菌一旦产生耐药性，就会使原本有效的抗菌药物的治疗效果降低或丧失，使人类对付细菌的有效武器越来越少，越来越差。所谓抗菌药物滥用，是指不依据抗菌谱、大剂量、长期、无原则使用抗菌药物。滥用抗菌药物的危害有：诱发细菌耐药性，导致病源微生物对药物产生抵抗；损害人体器官；导致二重感染；浪费医药资源等。据2007年调查统计，我国每年生产抗生素原料大约21万吨，出口约3万吨，国内使用18万吨，人均年消费量138克左右，是美国人十倍。抗菌药物滥用在我国是一个普遍的社会问题。

为此，从2005年起，卫生部就将二级以上医疗机构作为阻击抗菌药物滥用的主战场，开始了规范抗菌药物的临床应用管理。今年5月8日，卫生部又正式发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，对医疗机构抗菌药物使用管理作出严格规定，被称为“史上最严”的抗菌药物管制，抗菌药物滥用阻击战也进入了攻坚阶段。然而，这场需要全社会参与的人民战争，目前却处在一个单兵独进的局面。

首先，在养殖业中大量使用抗菌药，把抗菌药加入到饲料和兽药中，用于家畜、家禽、水产品，这些抗菌药在动物体内是无法得到降解，长期使用会形成残留。世界卫生组织和食品法典委员会等国际组织得出的较为一致的观点是：养殖业使用抗菌药物有可能引起动物病原菌耐药性的升高。最近几年，美国一些养殖场的工人感染耐药细菌的案例不断发生。美国很多医学家都认为，“动物滥用抗生素与人类感染耐药菌有明显关联”。国内一些专家也认为，进一步完善我国的兽药残留监控体系建设，才能尽量避免养殖业使用抗生素造成动物源细菌耐药性的产生和转移对人类健康的潜在危害。但是，直至今日国家并没有一个限制养殖业滥用抗菌药刚性规定。

第二，抗菌药物属于处方药，一般是不能在社会药店自由购买，如果需要须出具凭医师处方和病历卡。但是，在经济利益驱使下，哪个药店会主动将购药者拒之门外呢？现在很多药店为了应付检查，会准备一些空白处方，患者购药时由药店店员填写处方。到目前为止，还没有看到药监管理和卫生行政部门联手，将有执业医师资格的医师签名在药店进行备案。这样如何辨别处方的真伪？如何限制抗菌药的自由买卖？即使发现有假处方买药，也难以监督查处。另外，按执业医师法规定，执业医师处方只是在执业注册地点有效，如果允许持执业医师的处方到药店购药，执业医师法的相关规定也须作出相应调整。还有，对药店的执法监管，SFDA是执法主体，但医师处方权认定是卫生行政部门，对处方药的销售管理，两个部门如何协调也是一个问题。在医疗机构实行抗菌药物分级管理同时，对社会药店则没有相应规定。为什么国家对社会药店销售抗菌药物不作出一个限定呢？我认为：作出“限定社会药店只能销售非限制使用级的抗菌药物”的规定应该不难，监管起来也容易。

第三，时下输液已经成为临床主要用药途径，也被广大患者所接受。感冒，输液；拉肚子，输液；咳嗽，输液；牙痛，输液；……无论是大医院还是诊所、社区卫生服务站、校医务室，医生对患者采取的主要治疗措施多数选择输液。据2009年统计，我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人用了8瓶，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。输液成了抗菌药物滥用的主要途径。新颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条规定“医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。”规定很好，问题是监督管理的成本很高。还不如硬性规定取消村卫生室、诊所、社区卫生服务站和医院普通门诊（急诊除外）输液，来得直接。任何形式的开放静脉通道都是有风险的，输液中的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞；微粒过多则可能造成局部堵塞和供血不足，并进一步导致组织缺氧，产生水肿和静脉炎。还有严重的过敏反应会危及生命。一旦出事，卫生室、诊所、社区卫生服务站都没有必备的完善的抢救设施和技术，死人的事实必然的。例如去年7月15日一北大研究生在校医务室输液后死亡的病例，近年来屡见不鲜。

第四，由于我国医药知识普及程度不够，国民对医药知识相对贫乏，即使具有相当文化水平的人士，对医药卫生知识也有一定局限性，易受药商促销广告宣传的影响，对处方药和非处方药的概念不清。加上去医院找大夫开药，可能会搭上一些检查，费时费钱，还不如直接到药店，找诊所输液方便。这就使抗菌药滥用有了市场。一些患者盲目追求使用“高级”抗菌药，甚至为医生不使用“高级”抗菌药，引发医患纠纷。因此，动员全社会力量，加强对公众合理使用抗菌药物的宣传教育，纠正错误用药观念、用药行为和用药习惯尤为重要。

综上，抗菌药物滥用阻击战，需要全民、全社会的参与，仅仅靠卫生行政部门和医疗机构单兵独进，战果只能是暂时的、局部的、有限的。

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