《ISO15189: 2003 医学实验室质量和能力的专用要求》是国际标准化组织 2003年2月颁布的医学实验室认可准则, 也是我国临床实验室的认可准则。它包括 15个管理要素和 8个技术要素, 目前已更新至2012版，是一套详细规定和完善地执行的过程, 构成人类样本的采集、检测和报告的体系, 其支持疾病的诊断、预防和管理; 产生具有临床实用性和对健康结果有最佳影响的信息; 满足准确度、重复性和溯源性等事先规定的目标; 努力使误差达到最小; 并且及时、安全、有效、经济; 以及关注户的满意度和持续改进。ISO15189可以说是当前指导医学实验室建立完善和先进质量管理体系的最适用的标准。

ＩＳＯ１５１８９认可的意义

医学实验室可以通过ＩＳＯ１５１８９认可建立检测质量及技术管理体系，提高实验室质量管理水平，从而及时向受检者和医护人员提供准确的检验结果，并指导多方面的运作。通过ＩＳＯ１５１８９认可可提高医学实验室质量管理水平.

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实验室现场调研

调研内容包括组织机构、业务范围、能力分析、认可／认可评审的项目参数、人员、仪器设备情况、已有的文件化体系，为开展正式咨询工作提供相应依据。只有充分了解背景知识，并经机构管理层的研究讨论、形成决议后，才能在申请认可过程中克服各种困难，集合机构所有的资源，进而通过实验室认可提高实验室管理水平和技术能力。

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全员培训向全体员工宣传实验室认可和ＩＳＯ１５１８９等标准的内容与要求，提高全体员工对ＩＳＯ１５１８９等标准的认识，促进工作水平的提高，为建立质量管理体系奠定基础。

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建立质量管理体系

实验室管理层指定技术负责人、质量负责人和联系人，组织相关人员培训，包括派人员外出学习或邀请认可专家进行授课。购买仪器设备，完成量值溯源评价工作。将实验室运行状况文字化，形成文件，制订质量手册、程序文件和第三、四层次文件。编写检验／校准方法、仪器设备使用等作业指导书，形成第三层次文件。完成上述工作即可初步建立了质量管理体系。体系建立后，试运行并进行一次内部评审（内审）和一次全要素的管理评审，以评价质量管理体系的有效性。以内审和管理评审结果为基础，按照计划、执行、检查和实施改进（ＰＤＣＡ）工作思路对质量管理体系进行不断完善和持续改进。在这个阶段中，咨询师则应针对实验室具体情况与工作人员共同编制质量手册、程序文件.

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内审员培训

内审员应依据ＩＳＯ１５１８９等标准条款，结合实验室现状和手册、程序文件、三层次文件，学习如何制定内审计划、准备内审工作、审核内容、审核要点、编制核查表、现场审核方法、不符合项的确定、不符合项的整改与验证、内审报告的编制及如何通过内审提高管理体系运行的有效性，达到持续改进的目的。

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内审前运行指导咨询师在本阶段按岗位、部门分别指导，促使各岗位都能按分工行动，理解与运用程序、作业指导书，逐步按标准要求运行，从而使管理体系初步运行，为内审做好准备工作。

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管理体系内审在咨询师指导下进行内审，明确组长、组员、审核日程。由组长组织准备工作，如小组分工，编写检查表，熟悉文件，现场审核时搜集证据并进行记录，开具不符合报告、内审报告，最后作跟踪验证。内审的目的在于发现问题，解决问题，弥补体系不足。7

管理评审前期运行咨询师根据内审中发现的主要问题和实验室认可贯标过程中的薄弱环节和运行问题及系统性、区域性问题的要素进行针对性的咨询指导，以使管理体系全面满足要求，更进一步完善各部门、各岗位标准化工作，不断改进和提高.8

管理体系管理评审依据实验室质量方针、目标对管理体系现状进行综合性评价，提出管理、人员、设备、技术、业务等方面的改进建议。9

填写申请书讲解实验室认可申请书的填写方法和应注意的问题，重点讲解检测能力范围和仪器设备／标准物质配置表的填写方法。按照认可机构的相关要求填写申请书和附表，全面描述实验室的检测、校准能力及提供证明其能力的依据。该阶段工作有助于实验室管理层学习ＩＳＯ１５１８９等标准，真正理解和掌握标准。以质量手册为依据，将实际工作过程形成文件，制订程序、运行程序、发现实际状况与程序不符合之处，不符合项越多、进步越快、理会越深入，采取纠正措施、解决存在的问题，进行跟踪审核等。10

现场评审ＣＮＡＳ对申请方的申请资料进行文件审核，审核通过后根据申请方的实际情况组织安排评审组并确定评审时间，对申请方进行全面、系统、细致的现场评审。11

评审不符合项整改对评审组提出的文件审核和现场评审不符合项进行整改，制定行之有效的应对措施，及时改进，使实验室能按预定时间得到认可／认可证书。12

ISO15189质量体系建立的时间安排

准备阶段，时间1-2个月

1. 决定：实验室主任(管理层)要求以ISO 15189建立科室质量管理体系。

2. 相关文件：

国家认可委网站下载相关文件，如：

CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》

CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》

CNAS-CL05：2009《实验室生物安全认可准则》

CNAS-CL43：2012《临床血液学检验领域的应用说明》

CNAS-CL42：2012《临床微生物学检验领域的应用说明》

CNAS-CL41：2012《体液学检验领域的应用说明》

CNAS-CL39：2012《临床免疫学定性检验领域的应用说明》

CNAS-CL38：2012《临床化学检验领域的应用说明》

CNAS-CL36：2012《分子诊断领域的应用说明》

CNAS-CL35：2012《实验室信息系统的应用说明》

3. 动员会：实验室开展全体动员会，宣贯ISO15189质量体系在科室的建立。

4. 学习：

组织实验室全体人员学习ISO15189相关文件，更好掌握文件相关内容。

5. 文件编写及注意事项：

实验室质量负责人安排相关人员，按最新版文件要求，对科室文件进行编写，如：

①质量手册

②程序文件

③临床应用手册

④安全手册

5.1 按照现行2012版规定进行撰写。

5.2 文件以2012版为基础，并结合实验室自身操作撰写。

5.3 科室文件与标准文件规定的条款一致。

注意：将认可准则转化为实验室的规定

6. 文件审核：文件后撰写完成后，组织相关人员一起对内容核对修改，确保质量手册、程序文件的符合性。
7. 组织结构：实验室主任、质量负责人、技术负责人、安全负责人、仪器管理员、试剂管理员、信息管理员、资料管理员，安全管理员等。

注意：实验室组织结构图清

初级实施阶段，时间2-3个月

1. 专业组按相关规定使用第一批表格（科室层面的表格）按相关规定：

①温湿度记录

②冰箱（恒温箱）等记录

③标本交接记录

④不合格标本记录

⑤急诊标本登记及报告记录

⑥危急值报告记录

⑦仪器维修记录

⑧生物安全方面的相关记录

……

2. 以程序文件、CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》及各领域应用说明为基础撰写个专业组相关文件：

①专业组管理文件

②仪器SOP

③项目SOP

④性能验证

⑤专业组各种表格

注意：SOP条款必须满足《ISO 15189：2012》中的条款。

3. 第二批表格的进入：实验室相关表格及专业组表格。
4. 内审：组织科室内审员以及特邀人员（无证的相关人员）对文件审核，确保程序文件与质量手册的符合性，对不符合项进行文件的整改并对文件定版。
5. 上报项目：ISO 15189申报项目必须以下要求。①参加卫生部室间质量评价合格②嗍源性

③性能验证

注意：上报项目不要一把抓，考虑第二年增加。

6. 管理评审：通过管理评审，对管理体系进行调整，再转入下一阶段。

正式实施阶段时间6个月

1. 文件按规定下发，组织人员学习文件，并表格规定填写按照。
2. 各专业组按各专业组领域运用说明以及科室文件规定，全面开展质量体系工作：

①室内质控

②室间质评

③性能评价

④人员比对

⑤仪器比对

……

注意：（所有均保留原始数据）

3. 仪器和试剂管理：

①仪器档案（三证、验收记录、仪器履历等）

②建立供应商名录

③实验室的计量器具验证

④评价合格供应商

⑤建立实验室仪器一览表

⑥试剂验收

⑦试剂出入库

⑧试剂供应商一览表

……

4. 人员培训：

严格按照《ISO 15189：2012》文件规定建立人员培训，要求培训计划、培训的实施、考试考核和评估等。

注意：（所有均保留原始数据）

5. 期间进行内审（审核文件的实施有效性），管理评审。

注意：（保留内审、管理评审原始资料）

6. 自查：严格按照《ISO 15189申报中的评审核查表》进行自查，整改，记录每一次自查结果。

上报、认可阶段

1、申报阶段（交资料后3个月时间）

1.1 填写阶段：

整理文件，在认可委网上下载 “申请表”，严格按表上规定填写，上报项目需填写：中间精密度、重复性精密度、准确性等，填写的须与测定的一致。

注意：全部原始数据保留，没有完成性能验证不要考虑上报。

1.2 认可委受理阶段：

认可委是否受理，受理后文件评审，该阶段要3个月时间（体系完全符合），认可委审核文件的符合性，全面性，如出现问题，文件将返回进行修改。

1.3 认可委通过后：

通知实验室派评审专家，此时实验室可以提出意见。

2、现场评审阶段2.1 认可委将文件发给专家组：

专家组人员会阅读文件，如文件符合规定，同意现场评审。

2.2 现场评审阶段：

根据实验室所报专业，派相关评审专家进行审核，时间一般是3-4天，首次会议是专家组组长主持会议，实验室主任用10分钟时间汇报质量体系情况，会后现场评审，组长由实验室主任或质量负责人陪同，各专业由专业组长陪同。

2.3 现场试验：

一般在来审核的前一周，专家组人员会联系实验室准备现场试验标本。根据实验室开展项目、仪器、人员建立比对方案，实验室人员按要求完成。

2.4 现场评审期间的考核（抽问）：

授权签字人（必考）、试剂管理员、资料管理员、仪器管理员等。

2.5 现场检查后：

实验室协助专家组填写检查情况。

注意：建立质量体系通过认可后，体系要坚持，形成规范的流程，一年以后进行15189监督评审，除了资料填写不一样，其他流程一样。2年一次复审，复审期间一般要增报项目。

Tips：认可委规定，申请资料存在以下任何一种情况，会被认为实验室存在诚实性问题：

a.提供的申请资料自相矛盾，或与实际情况不符，例如申请并不具备的能力。
b.管理体系文件有明显抄袭痕迹，如体系文件中涉及了实验室并不从事的活动或不存在的部门。
c.不同实验室提供的相关记录雷同，或同一实验室提供的不同时间的质量记录（如内审、管理评审记录）内容雷同。
d.实验室质量记录在笔迹、内容等方面有明显造假痕迹。
e.其他对实验室申请资料真实性有怀疑的情况

随着新版CNAS-CL02:2023(ISO 15189：2022)即将在国内正式启用，那关于室内质量控制体系可以如何建立呢？

首先我们看一下内容上的变更：

原2012版室内质控要素包含三个方面，程序设计，质控品，质控数据。

5.6.2质量控制

5.6.2.1总则

实验室应设计质量控制程序以验证达到预期的结果质量。注：在某些国家，本条款所指的质量控制也称为“内部质量控制”。

5.6.2.2 质控物

实验室应使用与检验系统响应方式尽可能接近患者样品的质控物。应定期检验质控物。检验频率应基于检验程序的稳定性和错误结果对患者危害的风险而确定。

注 1：只要可能，实验室宜选择临床决定值水平或与其值接近的质控物浓度，以保证决定值的有效性。
注 2：宜考虑使用独立的第三方质控物，作为试剂或仪器制造商提供的质控物的替代或补充5.6.2.3 质控数据实验室应制定程序以防止在质控失控时发出患者结果。当违反质控规则并提示检验结果可能有明显临床错误时，应拒绝接受结果，并在纠正错误情况并验证性能合格后重新检验患者样品。实验室还应评估最后一次成功质控活动之后患者样品的检验结果。应定期评审质控数据，以发现可能提示检验系统问题的检验性能变化趋势。发现此类趋势时应采取预防措施并记录。
注：宜尽量采用统计学和非统计学过程控制技术连续监测检验系统的性能。

新版ISO 15189：2022版在结构和内容上有所调整，IQC部分也由原来三个小节调整为a-g 七个小节。

A：质控程序设计

a）实验室应设计室内质量控制程序来监控检验结果的持续有效性，根据规定的标准，验证是否达到了预期的质量，并确保与临床决策相关的有效性。

1）宜（应）考虑该测量程序的预期临床用途，因为同一测量程序的性能特征在不同的临床情况下中可能不同，

2）室内质量控制程序的设计应能监测检测方法的试剂批或/和校准品的批号变化。为此实验试剂批号或（和）校准品批号同一天/批发生改变时，宜（应）避免质控批号发生改变。

3.宜（应）考虑使用第三方IQC材料，作为试剂或仪器制造商提供的质控材料的替代或补充。

注解：可以通过定期的比对，对解释和意见进行监控

这里是宜还是（应）英文版原文为should，具体翻译参考CNAS-CL02：2023

增加：不同的临床情况下

同一测量程序，可能存在浓度或样本类型不同，临床应用不同应如何选择质控质控品呢？

参考C24-A4 5.2 部分内容：

√基质通常应与患者标本的基质相似；例如：当患者标本为血清时，血清基质的质控品是合适的。然而，当使用相同的测量程序同时进行测量，例如血清、血浆、尿液和脑脊液标本时，拥有一组不同的质控品基质并不总是实用的。

√质控品的主要目的在于确定测量程序按预期执行，以确认患者标本的结果适合用于提供医疗服务。
当不同的患者标本基质使用相同的测量区间时，且具有合适浓度的单一基质的QC 样品可能足以监测性能。

√在患者标本基质需要不同于其它患者标本使用的测量区间的情况下，有必要确保 QC 策略中包含具有适用于该测量区间的基质和浓度的 QC样品。

√考虑浓度时，也需考虑不同的临床情景，如PSA不同浓度应对常规检测和术后的监测。

√同样质控规则和频率也应考虑不同的临床风险。

同样在A001:2023中也有所强调遵守国家和行业标准要求

增加：试剂批间差或者校准品批间的差异应当被检测出来，

选择质控品时，容易走入误区，认为是CV越做小越好，或不反映出BIAS差异越好，这里我们强调质控品的选择应当能正确反映出样本随监测系统所发生的变化，且这一点，现已纳入质控程序设计要求。

第三点内容与原来要求相同，原ISO15189：2012版本中，第三方质控的推荐只是写在“注解“中，在新版中我们可以看到已经正式写入室内质控程序设计要求中，这也是第三方质控使用要求进一步加强，并可参考第一点与第二点来选择质控品。

B:质控品选择

实验室应选择适合其预期用途的室内质控品。选择室内质控品时，应考虑以下因素：

1).相关性能的稳定性
2)基质与患者样本尽可能接近
3)室内质控品与检测方法的反应方式尽可能与患者样本相同;
4)室内质量品满足检验方法的临床用途，其浓度处于临床决定水平，可能时，覆盖监测方法的测量范围。

在原有稳定性，基质、浓度的要求下，新增了覆盖测量范围的可能，这里我们也见见C24-A4中对于浓度覆盖测量范围的举例，例如，接近测量间隔下限或上限的性能对于验证测量系统在整个测量区间的保持稳定可能很重要。

C:替代方法

如无合适的室内质控品时，实验室应考虑使用其他方法监测室内质控。此类其他方法的例子可包括:

1)患者结果的趋势分析，例如患者结果的移动平均值或结果低于或高于特定值样本百分比，或结果与诊断的样本的百分比

2)按照规定方法，将患者样本结果与经验证的程序进行定期比较，该程序经确认可追溯到ISO 17511中规定的相同或更高级别参考比较

3)患者标本留样再测

新增了没有合适IQC质控品时可采用方法，在之前通常为一些特殊项目没有合适的商品化质控品，自制质控品又要评价均一性和稳定性，这里可以作为一些参考。

D-G
d)检验频率应基于检验程序的稳定性和错误结果对患者危害的风险而确定

e) 数据的记录方式应能发现趋势和变化，并在适用时应用统计技术对结果进行审查。f) IQC数据应按规定的可接受性标准定期评审室内质控数据，在一段时间内，能够有效提示当前性能g）室内质控结果不符合规定的可接受性标准，实验室应避免发布患者结果。
1）室内质控结果不符合规定的可接受性标准，并表明结果可能包含临床上显著的错误时，应拒绝结果，并在纠正错误后重新检查相关患者样本（见7.5）。
2）实验室应评估最后一次在控的室内质控之后的患者样本结果（d-g）主要讲述质控频率与质控数据管理，基本上与上一版要求一致。
A001:2023补充内容关于室内质控体的基本建立，由于篇幅问题，我们将在另一篇中讲述
7.3.7.2 室内质量控制应符合 ISO 15189，7.3.7.2 条款及下列要求：
1) 宜参考相关国家/行业标准建立质量控制程序，如 WS/T 641，内容包括：质控规则（质控规则应确保试验的稳定性和检验结果的可靠性）。；质控物的类型、浓度和检测频度；质控物位置（如酶联免疫试验，适用时，用质控物应随机放置且应覆盖检测孔位）；质控记录。2) 质控物可为商品化质控物或自制质控物。3) 定量检测项目：应至少使用两个浓度水平（正常和异常水平）的质控物。可利用质控图对质控数据进行统计分析，包括失控时的分析处理程序和纠正措施等。4) 定性检测项目：每次实验应设置阴性、弱阳性和/或阳性质控物，并对质控数据进行分析，包括阴、弱阳性和/或阳性结果是否符合预期。 5) 病理实验室：a) 应制定科内疑难病例讨论制度，每月至少 1 次；b) 应监测检查结果与既往病理诊断的符合率、术中冰冻和石蜡切片诊断的符合率；c) 应定期随机抽取病理报告进行内部同行复阅；d) 应建立细胞和组织学病理报告结果对照的统计分析制度。e) 应建立妇科细胞学结果统计分析制度，如不满意、阴性、非典型、低级别及高级别病变的比例等各种病变的比例。
6) 分子诊断实验室：a) 若开展核酸提取，适当时，应评价核酸的含量和质量（如纯度和完整性）并保留评价记录。b) 若开展基因变异、基因多态性或基因型检测，质控物应宜包括临床常见的或者是最具临床价值的变异类型或者基因型。c) 若开展肿瘤组织分子病理检测应评估样品中肿瘤细胞的含量并记录。7) 微生物实验室：应至少对使用中的染色剂、凝固酶、过氧化氢酶、氧化酶及抗菌药物敏感性试验等进行质量控制。应贮存与诊断相配套的质控物，以便在染色、试剂、试验、鉴定系统和抗菌药物敏感性试验中使用。药敏用标准菌株种类和数量应满足工作要求，保存其来源、传代等记录，并有证据表明标准菌株性能满足要求。

小结

结合ISO15189:2022和A001:2023的要求