主题：【第三届原创参赛】一起爆炸事件分析（12月）

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huacai

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发表于：2010/12/04 14:05:47 楼主管理分享倒序浏览只看楼主回复私聊

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记得今年9月26日我休假前一天，发过我们的一个实验室当天脱水仪爆炸的图片。场面的确在点吓人。回来后一直没空写个调查经过。现在直到又要休假才得以喘口气。

今天我们又旧事重提，来分析一下原因和应当采取的措施。希望我们的事件能成为同行们的前车之鉴。

一、事件的发生

9月26日上午11：00时，油分析操作人员象往常一样，向KTS-823稠油脱水仪脱水容器加装完某井原油样品，随后进行关闭空气放空阀、开通冷却水、插上电源、设置120℃工作温度程序，进行正常原油脱水，11:05分左右，突然发生集水瓶破裂，油样作废。

下面两图就是当时的溅油和炸破的玻璃观测窗。（9月26日已发过另两张就不重复发了。）

这一张是完好的玻璃观测窗。

二、事件调查和原因分析

事件发生后，本站立即上报中心。中心HSE人员多次到岗询问操作规程及操作人员的操作过程，发现了一些问题。

首先，压力表刚好超过有效期两天。

其二，本台仪器作业指导书的编写是没有资格的人员编写的。

其三，员工未严格按操作规程进行操作。

针对上述情况，本站也将压力表立即送检后发现压力表仍然合格。至于编写人员资格问题是因为编写仪器作业指导书时，任务都是下分到各岗，且大多是参考厂家提供的操作说明书结合实际进行编写的。第三个原因就可能成为主要原因了。

然后本站进行了更为复杂的分析，列出了所有可能导致压力过高而使集水瓶破裂的原因：设备老化、压力表失效，温控系统失效、压力传输系统失效，样品量过多、循环冷凝水停水、轻组分含量高。并为这每个可能的原因争论了半天。最后得出以下两点：

1、脱水器玻璃观察窗承压能力太低：由于原油轻组分含量较高，经与厂家电话联系，该脱水器玻璃观察窗设计压力为1MPa，当脱水器原油加量达到2升，100℃馏分达9%以上在脱水温度达到100 ℃时釜内压力将超过1MPa,该脱水器设计存在缺陷。

2、员工未严格按操作规程进行操作，致使未能及时发现压力上升过快，间接导致了本次事件的发生。

我个人不认同第一点。我查阅了厂家提供的操作说明书。说明书上明确告知其工作压力范围0.5MPa以内，而且设定的压力上限0.5MPa。这样再要求厂家达到1 MPa，否则设计存在缺陷，有点难为人吧。

我认为主要是操作上的问题。因为说明书上说：在压力升到0.1MPa时，接通上、下循环冷却水，打开放空口，放掉冷凝管内的空气后关闭放空阀（或在未加热前抽掉冷凝管内空气）。可是操作人员形成的习惯却是：装完样后，关闭空气放空阀、开通冷却水。冷却水先开后开总是不大。可是里面的空气随着温度的升高也要和样品一样膨胀产生一定压力的。由此可见，事件的发生是尽早的事情。

三、事件处理

这件事在本单位，也做过多次事件调查分析和经验分享（我们每周只要有会或者学习都要进行经验分享，分享的大多是失败的经验）。官方获得的经验有以下几点：

1、尽量选购承压能力较高的脱水器，使其压力承受范围涵盖油田所有原油；

2、做好脱水器的维护保养，使其处于正常工作状态，但如何维护能使得压力承受等级不至于降低，玻璃等不至于破裂，我们还未找到较好的办法，希望中心能给予技术支持；

3、要求员工严格按操作规程执行。如果压力表故障，泄漏在短时间发生（本次事件在开机后5分钟左右发生），人员在脱水器跟前可能产生严重的后果，建议在脱水器跟前建立隔离板，将脱水器隔离开，即使发生泄漏也不至于伤人；

4、每台仪器的操作规程确定均应组织技术人员讨论分析，尽量制定出科学合理的操作规程。

最终处理的结果是：岗位上人四名员工及其属地主管加直线领导，外加分管领导共六个人一律在全单位作检查并扣了钱的，当然扣每一级的名目和扣款数是各有不同。有一级的就叫什么罚没风险抵押金。

四、一点讨论

事件算是过去了，但对本站的影响不小，最主要是年终那点bonus。

但从另一方面说，我有这样的偏见：我们的仪器作业指导书中各仪器的操作规程都是写给领导看的。说白了就是应付上级检查。因为操作人员都是看着师傅怎么做就怎么做。其它就不想深入了。但是我真的希望同行们从我们这起事件中有所感悟和借鉴。

附件：

一起爆炸事件分析.doc

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