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主题：【分享】微生物标本的选择

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发表于：2011/11/09 09:36:44 楼主管理分享倒序浏览只看楼主回复私聊

标本的选择、采集、运送及保存

要发挥实验室的有效作用，选择正确生理部位和采集合适的标本及其正确运送等环节最为重要。标本的采集和处理应该优先考虑，否则，实验室所做的工作几乎没有什么价值。因此，所有与标本质量的各环节有关的医务工作者必须要了解在整个实验过程中保证标本质量的重要性和必要性。实验室有责任提供相关信息资料，使之编入各科室的护理手册中。包括详尽的安全标准，标本的选择、收集、运送、接收和填写及粘贴标签的标准。在此手册中为您提供了临床微生物实验室的送检标本的正确采集和处理指南。

安全指南

对于实验室工作人员最先考虑到的应是实验台的安全。其他医务人员也许没在意在送往实验室的标本中潜在有病原体。所以要制定安全规章制度以保护实验室人员和其他可能接触到病原体的人员。大多数的微生物实验室的手册中都有实验室安全操作章节部分，实验室操作手册中还应该包括有关标本管理的安全操作的内容。有关生物安全的参考资料对于每个微生物实验室都适用。适用于实验室的安全参考资料应该包括有‘微生物实验室和生物实验室的生物安全指南，第三版’,以及实验室的生物安全指南：‘谨慎操作和处理传染性材料准则’。

直接有关标本的安全管理方针：

1. 所有采集标本的操作要戴手套，穿工作外套、口罩、甚至护目镜。

2.所有标本容器必须防漏，运送也应装入密封防漏的塑料袋中，袋上附有一表格用于填写日期、时间、姓名之用。

3.决不能将带有针头的注射器送到实验室。应将注射器中的标本注入无菌试管中。或采用防护手段取掉针头，再盖上注射器并放入密封防漏的塑料袋中送检。

4.不得将装有标本的破损容器送往实验室，也不能对其进一步处理。应该及时向医生通报容器渗漏，解释如果留用标本，会带来的潜在危害性并要求重新送检。如果新标本送来，则将泄漏的标本高温高压处理后再废弃掉。

标本的选择与采集

采集送检标本前，必须有所选择标本的种类和采集部位并要反应有效病程。如果不选择有效部位，再好的方法采集的标本，没有有效病原体也没多大临床价值。以下为普通标本的选择与采集指南：

1. 要避免常居菌群随时可能造成的污染，以确保取得反映感染过程的典型标本。有许多感染部位的病原体当存在于健康宿主时却被认为是正常菌群。这种正常菌群的“背境噪音”（即来源于皮肤、隔膜和呼吸道）会对培养结果有干扰，过度生长的正常菌群也会掩盖真实病因。

2. 选择正确的解剖学部位获取标本，采用适当的技术和适当的用品，如表中所述。

3. 厌氧菌培养标本所选择的适当部位参见表1，活检组织或穿刺液是很好的标本，而厌氧拭子送检是起码的要求。决不可冷藏用作厌氧培养的标本，而应置于室温下。

4. 采集的标本要足量。标本量少了会产生假阴性结果。

5. 每份标本都应贴上标签，写上病房、病人姓名、ID号、标本名称、明确的部位、日期、采集时间和采标本人姓名等。

6. 将标本放入特制的容器，此容器应有利于可疑病原体的存活，防渗漏，无安全隐患。

该帖子作者被版主 zhang8826857加 4积分， 2经验，加分理由：大力鼓励在生命科学仪器板块发帖交流^_^

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2011/11/9 9:37:09 沙发管理分享倒序浏览只看楼主回复私聊

病毒、立克次体、衣原体、以及支原体的标本运送

（略）

标本的送检

1. 所有标本都必须立即送往实验室，最好在2小时内。如果不能及时送检，细菌病原体待检标本可按表2中规定的条件下存放。

2. 通常用于细菌学检验的标本的存放不要超过２４小时。而病毒检测的标本可于４℃存放2—3天。

3. 最佳的临床标本送检，包括厌氧菌培养标本，首先取决于所获取标本的量。量少的标本要在采集后的15－30分钟内送检。活检组织如果采用厌氧运送方式，可于25℃存放20至24小时。

4. 对环境敏感的细菌包括有志贺氏菌（立即处理）、淋病奈瑟氏菌、脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等。决不能冷藏CSF、生殖器标本、眼部标本和内耳道标本。

5. 临床标本或传染性材料从一个实验室到另一个实验室的送检，不论距离长短，都要求严格注意标本的包装和标签说明。所要运送的材料必须贴上适当的标签，包装得当。送检期间要予以安全防护。

标本的接收和拒收标准

有时，送到实验室的标本选择部位不当、采集和运送不当。这些在本质上属于标本失控。失控的过程也必须予以同样的重视。就象对待失控的鉴定和药敏试验一样；必须予以纠正。失控标本得出的结果会给医生提供错误的信息，导致误诊和治疗不当。因此，实验室必须坚持一条严格的标本接收和拒收准则。

以下列举了几条明确的实验室准则,必须使其成为制度,予以执行，以保证标本质量:

1.无标签的标本，不接收。与采集标本的医生或护士联系。对于非侵害性方式获取的标本（尿;痰;咽喉部标本）要求重新采集送检。对于侵害性操作获取的标本（穿刺液;体液或组织）只有在与采集此标本的医生商量之后，方可接收检测，并要在报告上注明此问题，将其记录存档。

2.延误的标本，不接收。警告送检者并要求其重新送检。在报告中注明“送检延误”。

3.送检容器不当或渗漏，不予接收。告知送检者并要求重新送检。

4.标本不合要求（如厌氧培养标本却按需氧培养标本送检），不接收。联系送检者，阐明试验要求。说明其不同之处。要求其再送检符合试验要求的标本。

5.同一天申请作同一试验的重复送检标本，不接收。在标本中放入合适得防腐剂，置于适当温度。与送检者联系并说明标本重复不予处理。在报告单上予以注明。

也有例外的情况，就是即使得到的标本质量不好也必须要作检测，例如情况特殊或取材困难或感染疾病的咨询等。表３列出了一些不能为临床提供有价值信息的标本，应取消试验。

无菌体液可能来自严重感染或生命垂危的患者。必须迅速而正确地处理标本。体液标本是否离心、是否接种琼脂平皿、是否接种血液培养瓶都必须根据实验规程来决定。表４列出了一些处理无菌体液标本的建议。

标本的管理

针对于大多数临床实验室接收到的常见标本，表５到表10提供了各标本的管理特点，包括细菌学，真菌学，病毒学和寄生虫学。

表１.各种适于厌氧菌培养的临床取材

可接收标本	不可接收标本
抽吸物（用注射器或采集针）	未防污染的支气管灌洗液
巴多林氏腺（前庭大腺）标本	宫颈分泌物
胆汁	污染的子宫颈内拭子
血	气管内抽吸物
骨髓	恶露
防污染手段获取的纤支镜刷检物	鼻咽拭子
后穹窿穿刺标本	会阴部标本
输卵管标本	前列腺液和精液
IDU（子宫内避孕器）取材用于放线菌检测	咳出的痰
卵巢标本	诱发的痰
胎盘（剖腹产的）	粪便或直肠拭子
瘘抽吸物	咽拭子
粪便(分离艰难梭菌)	气管切开术抽吸物
外科手术拭子	尿道标本
外科手术组织取材	膀胱尿或导管尿
气管穿刺吸取物	中段尿
耻骨上方穿刺尿	阴道或外阴拭子
子宫内膜抽吸物

表2 各种标本运送方式及可疑致病菌的保存条件

防护措施	4C⁰	25C⁰
无	支气管灌洗液,组织标本,导管液,I.V.,csf,肺活检组织,心包积液,痰,尿液	Csf,滑液
厌氧运送		腹水,羊水,厌氧培养标本,抽吸物,胆汁,肓管标本,深部伤口材料,IUD(放线菌检测),肺抽吸物,胎盘(剖腹产),窦内抽吸物,组织(手术),气管抽吸物,耻骨上穿刺液
直接接种于培养基		角膜刮取物,血培养,博得特氏菌属用RLorBG平皿,淋病奈瑟氏菌用JEMBEC平皿,玻璃体液
需氧运送	烧伤活检组织,弯曲菌属,外耳材料,志贺氏菌属,弧菌属,耶尔森氏菌属	骨髓,博得特氏菌属,宫颈分泌物,关节液,结膜拭子,棒状杆菌属,内耳取材,生殖器标本,鼻咽标本,奈瑟氏菌属,沙门氏菌,上呼吸道标本.

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血培养系统

（略）

培养条件

所有的血培养温度都应在35℃。手工血培养系统应该培养7天。只有肉汤的手工需氧培养瓶要在最后一天作传代培养。对于自动化系统，培养5天就足以检出绝大多数细菌。此外，采用这样的培养时间限制，几乎没有发现污染。对于自动化的血培养不必转种作传代培养。当转种阳性瓶时，所选择的需氧培养基要根据Gram染色涂片的镜下结果。如果Gram染色镜下所见细菌形态提示可能为厌氧菌或者只从厌氧血培养瓶中检出细菌，转种时就要选择厌氧培养基及厌氧条件。

特别考虑的问题

厌氧菌

血液检出厌氧菌的机会很少。在过去几年，一些研究表明血液中厌氧菌的感染呈下降趋势。但是并非所有医院都如此。因此，实验室应该回顾自己的数据以决定是否将厌氧菌的血培养作为常规检查项目。手工血培养瓶/系统不宜用于培养厌氧菌。自动化系统的厌氧培养基足以用于厌氧菌的培养，尽管这些仪器设备的功能还不是十分完美。

苛养菌

有些可引起血液感染的细菌用常规的血培养方法不能检出。布鲁氏菌可生长在常规培养基中；然而，虽然这些菌最少可在3天检出，但是还是建议培养保持21天；而且在某些情况下最后还是需要转种作次培养。HACEK菌群（Haemophilus aphrophilis,Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis,Eikenella corrodens,and Kingella kingae）与细菌性心内膜炎有关，也可从常规培养基中培养出，但是需要培养至14天，并且最后需要转种作次培养。当临床病史提示有弗朗西斯菌感染，阳性培养瓶还需要再另外转种一份到BCYE琼脂，而且所有操作都要在3级层流生物安全柜中按安全规定进行。钩端螺旋体不能在常规培养基中检出。在钩端螺旋体感染发病的第一周若只采集到1～２滴血，应该接种在半固体培养基上，如Fletcher’s Ellinghausen-McCullough/Johmson-Harris,或者是Polysorbate 80.培养基，应于室温下培养至6周。

在血液中发现Bartonella henselae 很困难，但是在某些培养系统则可以培养出来。用Isolator system 应将处理过的血标本接种在营养加强的血琼脂或巧克力琼脂上，35℃，在提高二氧化碳含量及湿润环境下培养至4周。采用Septi-Chek system 时， Bartonella henselae可以生长，但是要培养到40天。采用只有肉汤的血培养系统培养这种病原体时，可将肉汤涂片，用吖啶橙染色可以观察得到菌体。而这种病原体不会使肉汤浑浊，产生的二氧化碳量也不足以能够被仪器设备检测出来。

分支杆菌

在过去几年中，分支杆菌在HIV患者中越来越多地出现感染流行。这些细菌一般不会在血培养中检出。

导管头

导管头的培养是为了确定菌血症的感染源。最常用的方法为半定量法，此法是用５cm长的导管远端部分在血琼脂平板上反复涂抹４遍。经培养产生的菌落数要＞15才有意义，才能认为存在导管引起感染的可能性。

另外，也已有许多其它用于鉴别是否为导管引起感染的技术报道。……。但是，至今还没有一个最佳实验室方法。因为大多数这类感染有严重的临床表现，普通血培养就可以确定哪个患者需要治疗。

无菌体液

脑脊液

脑脊液标本是用于诊断脑膜炎。细菌性脑膜炎又分为急性和慢性。急性脑膜炎，在症状发作的前24h内，通常由化脓性细菌引起。可能引起感染的病原体要根据患者的年龄以及区分是院外感染还是院内感染。典型的细菌感染主要引起慢性脑膜炎，其症状至少持续了4周，病原体包括有结核分支杆菌，梅毒螺旋体，布鲁氏菌，问号钩端螺旋体，以及博氏疏螺旋体。

CSF通常是经腰椎穿刺采集。每份细菌学检验至少需要0.5ml CSF，当然量多一点会更好。标本应该立即送往实验室并尽快处理。如果不能及时送检，标本应置于室温下。

如果采集的CSF多于1.0ml，应该离心至少1500 X g 15分钟。上清液倾入无菌试管中，留取0.5ml的沉淀和液体，充分混匀，涂片镜检和接种平板培养基作培养。另外，成倍多的标本可采用细胞分离制备标本。

在实验室所有的CSF标本都要作Gram染色。其结果，包括微生物及所见细胞成分的描述和计数都要立即报告给申请医生。快速方法可检测标本中的一些细菌的抗原：B群链球菌、肺炎链球菌、一些脑膜炎奈瑟氏菌的血清型、大肠埃希氏菌（K1囊抗原与脑膜炎奈瑟氏菌B型的有交叉反应），标本离心的上清液或原始标本中可检测到流感嗜血杆菌b型的抗原。据一些研究资料表明，这些快速抗原检测的敏感性与Gram染色的差不多。只是对于一些特殊的脑膜炎，其抗原测定会更敏感一些。另外，研究发现这些快速抗原检测结果对于医生对患者的护理和治疗没有多大的影响。主要原因是这些试验要比 Gram染色贵得多，而且更费事。许多实验室都不再开展这些快速实验或严格限制其使用（如，对于CSF中的白细胞>50时）或需要临床与实验室之间作好协商后。

CSF的培养应该考虑到所用的培养基以及培养条件要适合苛养菌的培养检出。用肉汤培养基没有多大意义。

特殊考虑的问题

厌氧菌

厌氧菌几乎不引起脑膜炎；常规不要求作CSF的厌氧菌培养。但是通常脑脓肿，硬膜下积脓及硬膜外脓肿要作厌氧菌。

分支杆菌

除了对来自源于AIDS患者的CSF要作分支杆菌的检测外，对CSF作分支杆菌检测只考虑以下情况：脑脊液[淋巴]细胞增多，CSF葡萄糖值或蛋白质的值异常。因为分支杆菌在CSF中的量少，所以作培养的标本量就要大点（3—5ml为好），CSF标本要离心3000到3600 X g 30分钟，到掉上清液，将沉淀用旋涡振荡器充分混匀，准备涂片用于AFB染色并接种于适当的培养基，包括液体培养基。培养条件：35℃、8%的CO2环境，至少6周。

钩端螺旋体

钩端螺旋体可以从发病前10天的CSF中发现。采集标本应该在抗生素使用之前和病人在发热时采集。要直接检测钩端螺旋体时，CSF标本就要以1500хg离心30分钟并取沉淀涂湿片在暗视野显微镜下观察。钩端螺旋体可在半固体培养基上培养，如Fletcher’s培养基，Ellinghausen-McCullough/Johnson-Harris培养基，或Polysorbate 80培养基培养检出。离心沉淀标本建议接种0.5ml。室温下培养至6周。

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