House医生的团队在进行病例讨论时,最常用的一句话就是“这个诊断解释了一切(This [diagnosis] explains everything)”。这便是医学实践中大名鼎鼎的“一元论”,也是所有医生在进行临床诊断时首先遵循的一条法则。当一名患者求助于医生的时候,他可能同时表现出很多症状,比如发烧、腹泻、呕吐、皮疹、关节痛、视物模糊、昏迷等等。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现,并使这种解释能在逻辑关系上自洽;这也是所有科学研究的共同特点。
面对一个病人,医生首先要做的就是进行病史采集:根据患者或者家属的描述记录病情发生发展的经过。这些经过和细节都可能是诊断所需的信息。比如一名患者因上腹疼痛来到医院,医生所关心的将是患者疼痛的时间(白天还是晚上),疼痛的诱因(有无进食,进食什么),疼痛的部位(局限在上腹还是向下腹部“转移”或向后背部、肩部“放射”),疼痛的变化规律(阵发还是持续),疼痛的缓解方式(吃饭缓解还是吃饭加重,坐位疼痛重还是平卧疼痛重),疼痛的性质(刀割样,火烧样还是绞痛)等等。每一个问题的答案都是医生进行鉴别和筛选的“材料”。同时还要结合其他一些伴随症状和资料,如患者过去的病史,服药史,过敏史、旅游史、家族史,放射性毒物野外动物接触史,儿童还要了解生产史,母乳喂养史,免疫接种史等等,找出异常情况,缩小疾病筛查的范围。
在完成病史记录之后,还要进行体格检查。很多疾病单凭患者描述是不够的,体格检查能给医生提供有效信息。比如脑疝患者常常昏迷无法言语,但是医生通过观察瞳孔和神经反射就能了解大致病情;右下腹固定点的压痛能帮助医生诊断阑尾炎;老年人摔倒后下肢的特殊体征可以帮助医生诊断股骨颈骨折或者粗隆间骨折等等。细致的体格检查往往不容易遗漏重要的临床表现,为诊断提供线索。