主题：【讨论】中药注射剂不良反应里比例最高、程度最严重的剂型。问题到底出在哪？

2 中药注射剂与西药注射剂的配伍禁忌 中药注射剂与一些西药注射剂配伍后发生配伍禁忌，产生浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象。原因可能是浓度变化、溶解度改变、离子反应、氧化还原反应以及分子状态等等。如双黄连注射剂 ［2］ 不宜与庆大霉素、丁胺卡那霉素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、卡那霉素、链霉素、红霉素（浓度<0.6g/500ml、5%葡萄糖）时产生沉淀，与胺苄西林钠配伍颜色加深;清开灵注射液 ［3］与VitB 6 、卡那霉素、诺氟沙星、葡萄糖酸钙配伍出现浑浊，属配伍禁忌

3 患者的个体差异 患者的体质、年龄、性别、病理状态等的不同，对药物作用的感受性不一样，从而对药物产生不同的的反应。根据双黄连粉针剂引起不良反应的52例病人进行人群分析:儿童和女性较多。可能是因为儿童免疫力差，易发生过敏反应;女性生理素质和营养状况不及男性，对药物较敏感，耐受性也较差

注射剂的安全使用
　　（1）选择制备注射剂的中药材要根据药典和部颁标准，要选择同科、同属、同种的植物和动物。制备用具要符合制备药物的药用要求。
（2）注意区分个体差异，确诊要准确，医师要详细询问患者的用药史、过敏史，根据年龄、性别、体质、病理状态等，确定用药的剂量，应备好抗过敏及抗休克的急救药，以便出现上述情况能及时抢救。因中药注射剂出现的不良反应的程度多为中度和重度。所以要有相应的急救措施才行。
（3）按照药品说明书的规定输液，并注意药液的浓度，严格按照说明书的浓度配液，不要随意加大用药剂量。不同稀释要求的复方丹参注射液与10%葡萄糖注射液配伍，稀释度越低，微粒越高  。
（4）用药前要认真检查药物，如果出现浑浊、沉淀、变色、漏气等问题，不得使用。在配液过程中要注意药液的配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂应先将药物充分溶解后，再加入输液中，尽量不要与其他药物配伍使用，以免发生不良反应。配制中药注射剂要严格按照无菌规定操作，减少中药注射剂与输液配伍后，热源量叠加或配伍中污染均可导致热源反应的增加。
（5）在配制含有中草药成分的注射液输液时，最好使用有终端滤器的输液器具，防止不溶性微粒进入体内，对患者造成危害。在输液过程中，要控制好滴速，密切观察病人的反应。
（6）医疗单位应规范进货渠道，对中药注射剂进行必要的质量检查。同时加强临床不良反应报告记录和整理工作。
　　（7）关注临床有关中药注射剂不良反应报道，在临床收集到的中药注射剂不良反应，要及时上报到各级药物不良反应机构。
（8）有关部门要重视对中药的质量标准的定性定量研究，尽快出台有关中药有效成分含量的国家标准。以提高中药注射剂的质量。
（9）要按照中药注射剂的储藏、运输、保管、使用的环境条件和温湿度要求，进行储藏、运输、保管和使用。
（10）注意中药注射剂与西药注射剂的配伍应用及临床观察，保障病人的用药安全。
　　总之，随着中医治疗水平的提高以及中药制剂工艺的改进，注射剂在临床的急诊和门诊有广泛、有效的应用，中药注射剂在医院用药中起着重要的作用。要做到中药注射剂和西药注射剂的合理配伍应用，使其在临床中发挥更好的疗效。

中药注射剂不良反应的观察
有报道由中药制剂引起的不良反应仅次于抗菌药和中枢神经药，临床上应予以密切关注。
　　1 主要表现
　　(1)皮肤以及其附件的损害：最常见过敏性皮疹，斑疹、丘疹、红斑、固定型药疹、色素沉着、皮肤瘙痒、水疱、阴囊溃烂、包皮红肿破溃、眼睑水肿、静脉炎、局部肿胀红痒、全身红斑伴发热，严重致剥脱性皮炎。河南省拓城县中医院报道［１］，一患者因上呼吸道感染，给予清开灵40ml加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。第1天无反应，第2天输注15min时，突然全身瘙痒，同时出现皮疹。立即停药，注射地塞米松5mg。皮疹仍迅速增多，伴发热，体温38.7℃，面部肿胀，全身出现多处水泡、大疱，尼氏征（+），壁薄而松弛，疱液为橙黄色，皮肤面积达90%。诊为清开灵所致的剥脱性皮炎（大疱性表面皮松解型药疹）。

(2)胃肠道反应如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、淤胆性肝炎。周小琳、杨运清报道［２］，4例确诊为冠心病的患者，静脉输入生脉注射液80～100ml后出现腹胀，减量至60ml仍腹胀难忍，减量至40ml腹胀消失。
(3)循环系统表现：胸闷、心前区不适、心悸、心动过速、呼吸困难、紫绀、心律不齐、血压升高。
　　许多中药制剂如艾的迪、双黄连、生脉、清开灵等均不同程度出现上述症状。湖北省湘潭市中心医院刘露、冯利君报道［２］，1例上呼吸道感染患者，静脉滴注双黄连出现心前区不适、呼吸困难，经停用双黄连注射液，静滴10％葡萄糖注射液加地塞米松10mg、肾上腺素1mg，症状未改善，随后患者出现大汗淋漓、全身紫绀，大便失禁，呼之不应，呈昏迷状，呼吸表浅6次/min，双肺哮喘音，心率46次/min，律齐、心音低，迅速出现呼吸、心跳停止。经过4天全力抢救，该患者呼吸、心率、血压基本恢复正常，但意识未能及时恢复，致严重后遗症。四川省江油市中医院报道［２］，该医院在报道1例6岁男孩和1例28岁男性患者分别因哮喘和急性扁桃体炎静点清开灵注射液，输液速度正常，两患者既往均无心肺疾病及过敏史。在静点过程中（患儿仅输入20ml液体）突然发生心慌、烦躁、不能平卧、呼吸急促、咯粉红色泡沫痰、双肺出现大量湿罗音、心率加快。按急性左心衰处理，给予强心、利尿、抗过敏治疗，症状消失，患儿再次用药后，又出现同样症状。

(4)腰背剧痛：如1例女性患者，因头晕、乏力、失眠、心悸，给予生脉注射液20ml加入葡萄糖注射液40ml静脉缓慢推注。当推注约20ml时，患者突然感腰背疼痛，继续推药，疼痛加剧，立即停止推药，约2min后疼痛好转，休息片刻后疼痛消失。再推注5ml，上述情况再次出现。
　　(5)肝、肾损害：北京矿务总医院李尔慧、吕波等报道，1例因高血压、脑梗死、糖尿病，静脉输入葛根注射液后出现四肢乏力、食欲不振、头晕及肝肾功能异常。

(6)过敏休克：威宁县医院报道［２］，1例上呼吸道感染患者，给予10％葡萄糖400ml加入清开灵20ml静脉滴注。在输入液体20min时，患者自觉四肢发凉、烦躁不安、心悸、全身皮肤出现红色斑丘疹，大小不一。立即给予苯海拉明20mg肌肉注射。5min后患者面色苍白、大汗淋漓、昏迷不醒、脉搏触不到、呼吸停止、血压30/0mmhg、心率20次/min、体温37.8℃。诊为清开灵引起的过敏性休克。笔者曾报道过茵栀黄致过敏性休克1例。
　　(7)其他：头晕、头痛、不自主颤动、麻木、抽搐、白细胞下降、血小板下降、急性再障、药物热、肌痛、关节疼痛、便秘、乏力等。

2 引起不良反应特点及原因
　　(1)中药制剂引起不良反应可发生于任何年龄，严重程度与患者的年龄无关。
　　(2)有过敏史者使用中药注射液更易发生较严重的不良反应，尤其是过敏性休克的发生率明显高于无过敏史患者。
　　(3)中枢神经系统性原发病（脑血管疾病、脑炎等）的患者在使用中药注射液后更易发生中枢神经系统的不良反应，如意识障碍、昏迷、抽搐、精神错乱、幻觉等。这可能由于中枢神经系统疾病时血脑屏障的通透性增强，进入中枢神经系统的药液增多所致。
　　(4)不良反应的严重程度与药物的稀释度有一定的关系，药物的浓度越高，不良反应越重。有报道较大剂量的清开灵快速进入体内易发生不良反应。
　　(5)夏季易发生不良反应，这与其他药物发生不良反应的高发季节相同。说明个别不良反应的发生与护理人员的无菌操作有关。
　　(6)与其他药物混合使用可增加不良反应。这是因为药物的不同酸碱度以及其中各种成分的相互作用，可改变其原有的化学性质，而导致不良反应的发生。
　　(7)由于中药注射剂成分复杂，制剂过程中杂质难以除尽，也可能是发生过敏反应的原因。
　　(8)个体差异：患者由于体质、性别、年龄、病理状态等不同，对药物作用的感受性不一致，从而产生对药物的不同反应。一般来说，对体质虚弱或有多种药物过敏史患者用药应慎重。中药注射剂中含有多种蛋白质、糖类等物质，进入机体后，可刺激机体产生相应的抗体，故少数过敏体质的人用药后就容易发生过敏反应。
(9)生产工艺不合理：不合理的制备工艺可能使中成药的毒性成分增加，有效成分含量减少。制备过程中杂质未除尽，如糖类等均可引起不良反应。
　　此外，在运输、储存过程中，环境因素（如温度、湿度、紫外线、氧等）可使其质量发生一定变化

静脉滴注中药注射剂注意事项
　　　中药注射普遍应用于临床治疗，临床护士经常遇到其不良反应的发生，过敏性休克，死亡时有发生。要使祖国传统医药充分发挥其精华，并不断在应用中得到完善和升华。要提高治愈率、减少死亡率，预防和观察早期不良反应是关键。
　　(1)用药前要认真询问病人的药物过敏史，对有过敏史的患者要慎重应用。
　　(2)中药注射液静脉滴注时应采用现配现用的方法，严格无菌操作规程，尤其是在夏季。
　　(3)尽量减少与其他药物的配伍应用，尤其不应与青霉素混合使用，配药空针也不应混用。
　　(4)首次用药，应密切观察病人的反应，尤其在用药的30min内，一旦出现皮疹、瘙痒、颜面充血，特别是出现心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽等症状立即停药，及时给予脱敏治疗。
　　(5)对中枢神经系统疾患的患者应注意神经系统的不良反应。
　　(6)在治疗过程中加强巡视，密切观察，并注意重要脏器功能的监测，尤其是肝、肾和心脏功能，一旦发现可疑现象应立即停药，以免造成不良后果。

3 不良反应的预防
中药注射剂应用的理论基础有别于西药，剂型上又不同于传统的中药，因此，应用时既要考虑其显效迅速等特点，也要遵循辨证施治的中医理论原则。如清开灵注射液是清热解毒的中药制剂，适用于温邪入里，而不宜用于对表证恶寒发热者。
询问过敏史 过敏体质者或有药物过敏史的人，尤其应谨慎使用含有动物组织提取物成分的注射剂。
选择恰当的用药途径 药物经消化道作用，可部分避免药物进入血液引发的不良反应，在可达到相同治疗目的的前提下，尽可能选择非注射给药。
注意配伍问题 尽量避免中药注射剂与其他药物在同一输液中伍用，在没有配伍试验和理论指导下，也不宜与药品说明书指定以外的药物配伍。