近年来，DNA损伤修复（DNA damage repair, DDR）是一个新兴的值得深入探寻的潜在分子生物标志物[7]。DNA损伤修复系统异常可以导致DNA损伤修复缺陷，从而引起基因组不稳定性及TMB升高。2018年发表于Journal of Clinical Oncology的研究在尿路上皮肿瘤中证实了DDR与免疫检查点抑制剂治疗的相关性，通过对三项抗PD-1/PD-L1单一疗法的临床试验（NCT02553642、NCT01928394、NCT02108652）中60例转移性尿路上皮癌患者的肿瘤组织样本进行NGS检测（MSK-IMPACT），DDR突变与免疫治疗有效率更高相关（67.9％ vs.18.8％; P <0.001）。其中，携带已知或可能影响蛋白功能的DDR突变与携带意义未明的DDR突变的患者比较，观察到更高的有效率（80％ vs.54％），野生型DDR患者有效率为19％（P <0.001）。在多变量分析中，以上的相关性仍然显著。DDR基因突变也与更长无进展生存期和和总生存期相关[8]。而在肺癌中，DDR基因突变的发生频率不低[9]。2018年11月最新发表在Cancer Research的一个研究，通过TCGA和ICGC数据库纳入了29个癌种上万例样本的WES数据，探索DDR通路共突变与免疫治疗疗效之间的相关性。结果显示，8条DDR通路中任意一条通路突变与TMB和新抗原水平升高显著正相关。其中，在34例非小细胞肺癌的队列中，即便是PD-L1<50%或TMB低水平患者，DDR通路共突变的患者PFS显著更长。这一结果提示，在PD-L1<50%或TMB低水平组中, DDR通路共突变的非小细胞肺癌患者仍能从抗PD-1的治疗中获益[10]。

此外，肿瘤炎性微环境中有多种炎性因子和细胞，是影响肿瘤转移和复发的关键因素之一。近年来，细胞炎性的基因表达谱GEP成为越来越重要的肿瘤微环境的生物标志物。研究结果证明，IFN-γ是肿瘤细胞中表达程序性死亡配体-1（PD-L1）的关键驱动因子，而且IFN-γ向瘤内T细胞的浸润能够提高机体对PD-1抗体（如pembrolizumab）应答的可能性。2016年JCI报道了经pembrolizumab治疗的患者的肿瘤组织RNA表达谱[11]。结果显示，T细胞炎症相关的RNA表达谱包含了与抗原呈递，趋化因子表达，细胞毒性活性和适应性免疫有关的IFN-γ应答基因。另一项JCI的研究[12]通过RNA测序筛选出与IFN-γ相关的 mRNA，形成由18个基因组成的基因组合，以此对炎性T细胞基因表达谱GEP进行分析，结果显示T细胞GEP可以作为经pembrolizumab治疗的9个瘤种的疗效预测指标。研究者们认为这些基因表达的特征对临床诊断是非常必要的，并提出对于肿瘤患者的免疫治疗治疗，T细胞炎症相关的特征RNA表达谱（GEP）应当发展成为临床级别的评价方法[13,14]。

2018年来自KEYNOTE研究覆盖22种不同肿瘤、超过300例患者的4组临床试验，试验主要针对接受Pembrolizumab治疗肿瘤患者，对TMB和T细胞炎症GEP与最佳总反应（BOR）和无进展生存（PFS）的关系进行了评估[15,16]。GEP是指示肿瘤细胞炎性微环境的生物标志物，而TMB是体细胞突变产生的肿瘤抗原性的间接评估指标。患者根据TMB和GEP这两个维度分成 4 个象限：GEPhiTMBhi，GEPloTMBlo，GEPhiTMBlo和GEPloTMBhi。研究发现，GEPhiTMBhi的治疗反应最强，TMB和GEP独立发挥疗效预测作用。在 GEPhiTMBhi与 GEPloTMBlo组中观察到最大差异的肿瘤免疫治疗 ORR，在TMB或GEP较高的患者（TMBhi或GEPhi）中观察到更长的无进展生存期（progression free survival，PFS）。该研究提示肿瘤微环境中生物学特征与IFN-γ应答相关RNA表达谱（GEP）存在着明显相关性，TMB联合GEP预测抗PD-1疗效有助于优化临床试验设计及免疫治疗策略。此外，影响T细胞活化与反应的T-effector (Teff) 信号通路[17]，阻断未成熟的T细胞向Th1细胞分化、并促进其向Treg亚群转化的TGF-β信号转导通路[18]，PD-1免疫治疗耐药的innate anti-PD-1 resistance (IPRES) 信号通路[19]，上皮细胞-间叶细胞转化EMT信号通路[20]等一系列免疫治疗相关GEP通路也获得了极大的关注，但研究采用的mRNA检测应用于临床检测尚需时日，且该标志物尚需临床队列进一步验证。

另外，在肿瘤免疫微环境中，肿瘤相关免疫细胞可分为两类，分别为抗肿瘤免疫细胞和促肿瘤免疫细胞。其中，抗肿瘤免疫细胞包括：CD8+T细胞、效应CD4+T细胞、自然杀伤（NK）细胞、树突状（DCs）细胞、M1型巨噬细胞、N1型中性粒细胞。促肿瘤免疫细胞包括：调节性T细胞（Treg）、髓源性抑制细胞（MDSCs）。其中，CD8+T细胞在抗肿瘤免疫中发挥主要作用，其他免疫细胞可通过各种途径影响CD8+T的活性[21]。根据肿瘤微环境中PD-L1与CD8+T的差异，Michele W L Teng等人将肿瘤微环境分为四种类型，分别为Ⅰ型（TIL+、PD-L1+）、Ⅱ型（TIL-、PD-L1-）、Ⅲ型（TIL+、PD-L1-）、Ⅳ型（TIL-、PD-L1+）。其中肿瘤微环境为Ⅰ型的患者更易从免疫检查点抑制剂中获益[22]。因此，对PD-L1的表达及肿瘤免疫细胞的浸润情况的综合评估，可作为免疫治疗的预测指标之一。

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4-2.docx(未验证)