主题:【第十七届原创】一根废液管引发的事故

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oscar_2007
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一根废液管引发的事故


事故现场

当天收到信息说仪器分析室案发现场ICPMS报错,错误代码:1304,显示电压过低;1秒后接着错误提示,代码:1000,提示仪器正在转换模式;同时还执行错误代码:1002,显示仪器正忙,等离子体熄火正在进行。测试人员第一次重新点火,弹出执行错误:仪器正在转换模式,重新点火失败,错误代码:1203,提示等离子未点燃,接着报错真空度过低,无法保持分析模式。早上只是测试人员更换了进样管,内标管,废液管而已,既然开机后这么多报错。



现场分析及处理

接警后来到现场,查看了事故现场,发现系统内的废液没有及时排出,堵在废液管连接处,开始以为是废液管连接阀堵塞了,就直接拔开废液管,废液瞬间流出;只好用手堵住排口,拿烧杯接住废液避免废液流到桌面造成污染实验台面。还好自己检查时习惯戴手套 ,并没有废液直接接触皮肤待腔内液体排尽后,打开仪器矩管观测舱,矩管内也有液体,只能把矩管小心的拆出来,倒掉矩管废液,用吹风机吹干矩管, 吹干后重新装回矩管,确认装好后,把废液管装回去,发现废液管连接方向既然装反了,我先平复下心情,保持好的心态;讲解下进样管,内标管,废液管安装注意事项以及安装方向,否则后果很严重。重新装回正确顺序后,再次点火启动,点火这短暂的时间里,突然自己有种忐忑不安的心情在等待,感觉有不好的事情即将发生;心里却安慰自己祈祷点火成功。不然解释报告都不怎么写,短暂时间过去,仪器点火成功,未有出现报错。点火故障到此就解决了。



案中案

点火成功后,让进样系统冲洗下,重新进样结果出来后发现内标元素CPS响应较低,内标管明明是早上才换新的,然后对比检查了昨晚的测试数据发现内标元素CPS响应也是较低 那问题是不是不在内标管呢?在仔细检查发现内标管蠕动泵到雾化器这段接口处有细小气泡产生,顺着内标管一直往下看,发现内标管吸液部分那段管处有细小黑色物存在吸液口处,果断决定换根新的吸液管,重新进样在测试原来那个样品发现内标的CPS响应已经上升了2倍。重复进质控样品,结果都在控制线范围内,到此算是处理完毕。看看时间一上午已经过去了。

事故发生前内标CPS如图:



内标管有异物:



更换内标吸液管后内标响应如图:



事故总结

此次本不该发生的事件却不经意间发生,发生的起点很低,先自我检讨,出现问题责任不能全在测试人员,问题出现也是学习的过程,也说明两点一是对设备使用维护培训不够到位,不够完善细节;二是测试人员在处理问题时不够细心,专注。越是简单的错误对初次使用人员越是容易所以,合理完善的培训时有必要的,更是降低维护过程中出现异常的频率。精密仪器维护就是细节决定。
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Ann
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timstoicpms
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实验具体操作人员,点火后 没去观察 废液是否排泄通畅,该打板子。
实验室小主管 第一时间没看出 废液管缠反,还需要提升。
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2024/8/20 15:11:07 Last edit by timstoicpms
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